Глава 35. Бариатрия: резюме эффективности
Что мы исследуем: Какова эффективность бариатрической хирургии в отдаленном периоде наблюдения?
Что нового: Почему важны длительные наблюдения эффективности бариатрической хирургии?
Чему мы научимся: Что поможет пациентам с ожирением не хвататься за соломинку?
1. Бариатрическая хирургия (BS) приводит к быстрой и массивной потере веса, часто оставляя пациентов с лишней кожей, которая может быть эстетически разочаровывающей и создавать препятствия для физического и психосоциального функционирования (Стеффен К.Дж., Сарвер Д.Б. и др. 2011) [1].
2. К сожалению, WR [возвращение веса, ред. автора] связан с рецидивом [возобновление болезни, ред., автора] ранее контролируемого T2D [диабет 2 типа, ред., автора], гипертонии и других сопутствующих заболеваний, связанных с массой тела, со сниженным качеством жизни и эмоциональным здоровьем" (Нория С.Ф. и др. 2023) [2].
3. Эстетическое разочарование. Не секрет, что многие пациенты ожидают от бариатрической хирургии улучшения не только своего снижения массы тела и связанный с этим здоровья. Исследования показали, как важно для людей перенесших бариатрическую операцию, эстетическое восприятие своего образа тела (фр. 26. 16).
· "Потеря веса обычно связана с улучшением образа тела. К сожалению, некоторые пациенты, которые сильно теряют вес, сообщают, чаще всего после бариатрической хирургии, об остаточном неудовлетворении своим телом, связанном с дряблой, провисающей кожей груди, живота, бедер и рук" (курсив автора) (Сарвер Д.Б., Полонский Х.М. 2016) [3].
Авторы исследований обнаружили два препятствия в качестве жизни после операции. Одно их них создает физические трудности в их жизнедеятельности. Другое препятствие связано с психосоциальными трудностями. Кратко рассмотрим их.
4. Физические трудности. Избыток кожи после бариатрической хирургии влечет за собой дерматит (воспаление кожи). Дерматит вызывает зуд и раздражение в складках кожи. Имеются также функциональные трудности, связанные с ежедневной двигательной активностью, трудности с поиском и выбором одежды, напряженность в интимных отношениях [4].
5. Психосоциальные трудности. Другое препятствие связано с отсутствием гармонии в индивидуальной и общественной сферах. Гармония в индивидуальной сфере нарушается по причине внешнего и поверхностного восприятии образа своего тела (фр. 21. 10, 12). Гармония в общественной сфере нарушается по причине социальной стигматизации (клеймо позора), дискриминации, чувств стыда и тревоги, включая депрессию. Вследствие этого пациенты находятся в изоляции от социальной группы, которая могла бы их поддерживать (фр. 26. 10) [4]. Подавляющее большинство пациентов видят выход из сложившейся ситуации в том, чтобы прибегнуть к пластической хирургии для коррекции фигуры [5]. С учётом всего вышеизложенного подведём итог эффективности бариатрической хирургии (BS).
6. Результаты эффективности BS. Многочисленные исследования показали, что бариатрические процедуры в зависимости от типа операций, приводят к общей потере веса от 20% до 36%. Эта потеря веса сопровождается значительным уменьшением признаков сопутствующих заболеваний. Частота осложнений колеблется от 13% до 25,7%. Однако эти исследования носят краткосрочный характер и выводы экспертов основаны на периоде, когда пациенты достигают максимальной потери массы тела через 1–2 года после операции [6]. Можно ли считать такой подход доказательством эффективности лечения ожирения, учитывая хронический характер заболевания?
7. Доказательства эффективности лечения BS. По-видимому, авторы исследований, наблюдавшие пациентов после бариатрических операций в течение двух лет, считают это достаточным доказательством и поэтому останавливаются только на этом периоде. Другие специалисты считают, что об эффективности бариатрической хирургии можно судить по результатам длительного наблюдения за пациентами по причине хронического характера заболевания:
· "Мнение экспертов предполагает, что последующее наблюдение должно учитывать результаты после пяти лет" (курсив автора) (Колкуитт Дж.Л. и др. 2014) [7].
8. Отдаленный период наблюдения. На каком основании другие специалисты утверждают, что эффективность бариатрической хирургии должно учитывать результаты наблюдений за пациентами после пяти лет? Послушаем суждения экспертов после их исследований:
· "Ожирение является хроническим заболеванием, как и его осложнения. Успех лечения и группы должны оцениваться в долгосрочных исследованиях, особенно когда лечение столь же инвазивно, как и обширное хирургическое вмешательство" (курсив автора) (Пуцциферри Н. и др. 2014) [8].
· "Несмотря на многочисленные клинические преимущества, т . е. стойкое снижение массы тела и улучшение/устранение многих сопутствующих заболеваний, может развиться ряд пищевых осложнений, особенно в долгосрочной перспективе, которые могут нанести серьезный ущерб здоровью пациентов" (курсив автора) (Луполи Р. и др. 2017) [9].
· "В настоящее время хорошо известно, что у значительной части пациентов наблюдается значительное WR [возвращение веса, ред., автора] во время длительного наблюдения" (курсив автора) (Нория С.Ф. и др. 2023) [2].
· "Увеличение массы тела наблюдалось во всех хирургических подгруппах в последующие годы [через 2 года после операции, ред., автора]" (курсив автора) (Шёстрём Л. и др. 2007) [6].
Но почему эти авторы обращают свое внимание на долгосрочное наблюдение, чтобы судить об эффективности бариатрической хирургии в лечении ожирения? Какие есть причины для многолетнего наблюдения?
9. Причины многолетнего наблюдения. Оставим ответ на вопрос авторам, отстаивающим позицию о важности длительного наблюдения (после 5 лет) за исходом бариатрических операций:
· "Нежелательные явления и частота повторных операций не всегда сообщались в публикациях исследований. В большинстве исследований участники наблюдались только в течение одного или двух лет, поэтому долгосрочные последствия операции остаются неясными. В нескольких исследованиях оценивали влияние бариатрической хирургии на лечение сопутствующих заболеваний у участников с более низким ИМТ. Таким образом, отсутствуют доказательства использования бариатрической хирургии для лечения сопутствующих заболеваний у людей с избыточной массой тела" (курсив автора) (Колкитт Дж.Л. и др. 2014) [7].
· "Самое большое изменение в наборе веса происходит через 2 года после достижения минимального веса, но продолжается до 5 лет после операции. К сожалению, WR [возвращение веса, ред. автора] связан с рецидивом [возобновление болезни, ред., автора] ранее контролируемого T2D [диабет 2 типа, ред., автора], гипертонии и других сопутствующих заболеваний, связанных с массой тела, со сниженным качеством жизни и эмоциональным здоровьем" (курсив автора) (Нория С.Ф. и др. 2023) [2].
· "Восстановление потерянного веса является одной из основных проблем бариатрических пациентов в долгосрочной перспективе. Неспособность поддерживать долгосрочную потерю веса имеет важные последствия для здоровья пациентов, включая рецидив сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением. Кроме того, это имеет существенные экономические последствия для периодических затрат, связанных с лечением продолжающегося ожирения" (курсив автора) (Луполи Р. и др. 2017) [9].
· "Очень немногие исследования бариатрической хирургии сообщают о долгосрочных результатах с достаточным последующим наблюдением пациентов, чтобы свести к минимуму предвзятые результаты" (курсив автора) (Пуцциферри Н. и др. 2014) [8].
· "Хотя бариатрическая хирургия широко применяется, она не является общепризнанной для лечения ожирения. В 2009 году Кокрановский систематический обзор * рекомендовал проявлять осторожность, прежде чем признавать эффективность бариатрической хирургии, из-за ограниченных высококачественных доказательств, подтверждающих ее использование" (там же, курсив автора).
* Кокрановский обзор – это систематический обзор исследований в области здравоохранения и политики в области здравоохранения, который публикуется в Кокрановской базе данных систематических обзоров. В систематическом обзоре делается попытка выявить, оценить и обобщить все эмпирические данные, которые соответствуют заранее определенным критериям приемлемости для ответа на конкретный исследовательский вопрос. Исследователи, проводящие систематические обзоры, используют явные, систематические методы, выбранные с целью сведения к минимуму предвзятости, чтобы получить более надежные результаты для обоснованного принятия решений. Официальный сайт Кокрановской библиотеки: https://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-reviews (курсив автора).
· "Таким образом, HRQOL * и другие результаты, о которых сообщают пациенты **, все чаще признаются важными конечными точками в исследованиях эффективности бариатрического лечения" (Сержантович Р. и др. 2022) [10].
* HRQOL (англ. health-related quality of life) – качество жизни, связанного со здоровьем, обычно определяемого как "многодоменное понятие, отражающее общее восприятие пациентом влияния болезни и ее лечения на физические, психологические и социальные аспекты жизни" [4].
** Исследования показали, что люди с ожирением часто страдают от социальной стигматизации (клеймо позора), дискриминации, депрессии, тревоги и расстройств пищевого поведения и часто имеют искаженное представление о теле (там же).
10. Что в результате? Эксперты Американского общества метаболической и бариатрической хирургии рекомендуют бариатрическую хирургию как наиболее эффективный и длительный метод лечения ожирения. Но на самом деле это та соломинка, за которую хватаются взрослые с ожирением и родители, чьи подростки страдают этим заболеванием. Как соломинка не спасает утопающего, так и бариатрическая хирургия не спасает от ожирения, а забирает последнюю надежду на выздоровление. К чему приводит потеря последней надежды у тех, кто перенес бариатрическую операцию?
11. Потеря последней надежды. Когда-то взрослые с ожирением и родители, чьи подростки, страдающие этим заболеванием, были вынуждены решиться на бариатрическую операцию. В силу различных обстоятельств они не видели другого выхода из сложной ситуации, в которой оказались из-за ожирения. Они считали, что похудеют за счет анатомических изменений желудка и кишечника. Они мужественно переносили все тяготы, связанные с предоперационным периодом, во время операции и после неё. Были потрачены немалые деньги на подготовку к операции, на саму операцию и лечение послеоперационных осложнений. Они считали, что признаки заболеваний, связанных с ожирением, исчезнут в течение 1–2 лет после операции. Их тело приобретет удовлетворительную форму. Повысится их самооценка, а вслед за ней и настроение. Улучшится качество жизни, связанное с другим образом их тела и с их здоровьем. Эти преобразования будут способствовать уверенности в жизни, успехам в учебе, карьере, семье и дружбе и т.п. Хирурги сделали все возможное, чтобы эти надежды оправдались в кратчайшие сроки. Но, как Вы сами увидели из результатов исследований, через два года ситуация ухудшается с каждым последующим годом и все возвращается на круги своя [5]. Что чувствуют пациенты с морбидным ожирением в сложившейся ситуации? К чему может привести этих людей состояние безнадёжности? В течение какого периода после бариатрической хирургии сохраняется риск суицида из-за потери последней надежды на выздоровления? Предоставим ответить на эти вопросы экспертам в соответствующих областях науки.
12. Что чувствуют пациенты, потерявшие надежду?
· "Люди, которые испытывают постоянные, новые или вновь возникающие проблемы, связанные с набором веса после бариатрической операции, могут чувствовать, что их последняя надежда на лучшую жизнь рухнула, и впадают в состояние безнадежности" (курсив автора) (Митчелл Д.Э. и др. 2013) [11].
13. К чему может привести состояние безнадёжности?
· "Безнадежность стала надежным предиктором [от англ. predictor – предсказатель, ред., автора] разнообразного суицидального поведения, включая суицидальные смерти. Вполне возможно, что люди с ожирением обращаются к бариатрической хирургии как к решению физических и психосоциальных проблем, связанных с их весом. Имеющиеся данные предполагают повышенный риск самоубийства после бариатрической хирургии" (там же, курсив автора).
14. Сколько времени сохраняется риск суицида? В течение какого периода после бариатрической хирургии сохраняется риск суицида из-за потери последней надежды на выздоровления?
· Около 30% самоубийств произошло в течение первых 2 лет после операции, почти 70% – в течение 3 лет. По сравнению с сопоставимыми по возрасту и полу показателями самоубийств в США, среди всех пациентов, перенесших бариатрическую операцию в Пенсильвании, в течение 10-летнего периода наблюдалось значительное превышение числа самоубийств (курсив автора) (Тиндл Х. и др. 2010) [12].
15. Резюме. Методологический принцип редукционизма в современной медицине не позволяет увидеть целостную картину причин ожирения. Поэтому врачи стараются лечить последствия болезненных нарушений целостности человека. В краткосрочной перспективе при сотрудничестве команды врачей и активном участии пациента происходят улучшения, которые в разной степени удовлетворяют врачей и их пациентов. Но в конечном итоге эффективность современной медицины в лечении ожирения подобна соломинке, за которую хватаются отчаявшиеся пациенты.
Что поможет увидеть целостную картину причин расстройства пищевого поведения и морбидного ожирения? Рассмотрим этот вопрос в следующей главе.
Заключительная глава: Увидеть всю картину
Что мы исследуем: Какая существует связь между индивидуальными чертами и нездоровым весом?
Что нового: Что является источником нездорового веса?
Чему мы научимся: Что поможет нам увидеть целостную картину нездорового веса?
Рекомендации
1. Steffen KJ, Sarwer DB, Thompson JK, Mueller A, Baker AW, Mitchell JE. Predictors of satisfaction with excess skin and desire for body contouring after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2012 Jan-Feb;8(1):92-7. doi: 10.1016/j.soard.2011.06.022. Epub 2011 Aug 6. PMID: 21978749.
2. Noria SF, Shelby RD, Atkins KD, Nguyen NT, Gadde KM. Weight Regain After Bariatric Surgery: Scope of the Problem, Causes, Prevention, and Treatment. Curr Diab Rep. 2023 Mar;23(3):31-42. doi: 10.1007/s11892-023-01498-z. Epub 2023 Feb 8. PMID: 36752995; PMCID: PMC9906605.
3. Sarwer DB, Polonsky HM. The Psychosocial Burden of Obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Sep;45(3):677-88. doi: 10.1016/j.ecl.2016.04.016. PMID: 27519139; PMCID: PMC6052856.
4. Mitchell JE, Crosby R, de Zwaan M, Engel S, Roerig J, Steffen K, Gordon KH, Karr T, Lavender J, Wonderlich S. Possible risk factors for increased suicide following bariatric surgery. Obesity (Silver Spring). 2013 Apr;21(4):665-72. doi: 10.1002/oby.20066. PMID: 23404774; PMCID: PMC4372842.
5. Ivezaj V, Grilo CM. The complexity of body image following bariatric surgery: a systematic review of the literature. Obes Rev. 2018 Aug;19(8):1116-1140. doi: 10.1111/obr.12685. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29900655; PMCID: PMC6296375.
6. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52. doi: 10.1056/NEJMoa066254. PMID: 17715408.
7. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 8. Art. No.: CD003641. DOI: 10.1002/14651858.CD003641.pub4. Accessed 22 March 2023.
8. Puzziferri N, Roshek TB 3rd, Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Livingston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2014 Sep 3;312(9):934-42. doi: 10.1001/jama.2014.10706. PMID: 25182102; PMCID: PMC4409000.
9. Lupoli R, Lembo E, Saldalamacchia G, Avola CK, Angrisani L, Capaldo B. Bariatric surgery and long-term nutritional issues. World J Diabetes. 2017 Nov 15;8(11):464-474. doi: 10.4239/wjd.v8.i11.464. PMID: 29204255; PMCID: PMC5700383.
10. Sierżantowicz R, Ładny JR, Lewko J. Quality of Life after Bariatric Surgery-A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jul 26;19(15):9078. doi: 10.3390/ijerph19159078. PMID: 35897447; PMCID: PMC9330722.
11. Mitchell JE, Crosby R, de Zwaan M, Engel S, Roerig J, Steffen K, Gordon KH, Karr T, Lavender J, Wonderlich S. Possible risk factors for increased suicide following bariatric surgery. Obesity (Silver Spring). 2013 Apr;21(4):665-72. doi: 10.1002/oby.20066. PMID: 23404774; PMCID: PMC4372842.
12. Tindle HA, Omalu B, Courcoulas A, Marcus M, Hammers J, Kuller LH. Risk of suicide after long-term follow-up from bariatric surgery. Am J Med. 2010 Nov;123(11):1036-42. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.06.016. Epub 2010 Sep 16. PMID: 20843498; PMCID: PMC4296730.