Глава 32. Бариатрия: эффективность шунтирования желудка
Что мы исследуем: Какова эффективность шунтирования желудка?
Что нового: Как проявляется эффект домино на шунтировании желудка?
Чему мы научимся: Как риски, связанные с осложнениями помогут сделать мудрый выбор?
1. Несостоятельность анастомоза является одним из наиболее серьезных осложнений после бариатрического лапароскопического* желудочного шунтирования по Ру (LRYGB), которое связано с высокой заболеваемостью и длительным пребыванием в больнице (Якобсен Х. Дж. и др. 2014) [1].
* Лапароскопия — это тип операции, получивший свое название от лапароскопа — тонкого инструмента с крошечной видеокамерой и светом на конце. Когда хирург вводит его через небольшой разрез в ваше тело, он может посмотреть на видеомонитор и увидеть, что происходит внутри вас. Без этих инструментов им пришлось бы проделать гораздо большее отверстие. Благодаря специальным инструментам разрезов становится меньше, и хирургу также не нужно проникать в ваше тело. (WebMD с информацией о здравоохранении и самым популярным сайтом о здоровье, ориентированным на потребителя. https://www.webmd.com/digestive-disorders/laparoscopic-surgery).
2. Типы операций. Рассмотрим различные бариатрические операции, которые наиболее распространены в США по состоянию на 2020 год. К ним относятся дуоденальный переключатель (DS), лапароскопическое шунтированиежелудка (LRYGB), рукавная гастрэктомия (SG) и лапароскопическомрегулируемом бандажированиежелудка (LAGB) *. Эту главу мы приурочим процедуре бариатрической операции по лапароскопическому шунтированию желудка (RYGB) (далее – шунтирование желудка) **. Кратко объясним характеристику изменений внутренних органов. Исследуем эффективность и побочные эффекты шунтирование желудка. После рассмотрения всех вышеуказанных операций, мы узнаем их результаты через 1 – 2 года с момента операции, когда достигается максимальная потеря веса (Глава 35. "Бариатрия: резюме эффективности")[2, 3, 4, 5, 6]. Сделаем выводы, которые помогут сделать мудрый выбор. Итак, что представляет собою операция по шунтированию желудка?
* Все описания типов хирургических вмешательств и оценка количества операций взяты из официального сайта ASMBS/Ресурсы/Метаболическая и бариатрическая хирургия:
** Бариатрической операции на дуоденальном переключателе приурочена 31 глава этой книги.
3. Лапароскопическое шунтирование желудка (LRYGB). По состоянию на 2019 г. оценка количества операций составила 17,8%. Какие делаются необратимые изменения внутренних органов? Желудок урезается до размера грецкого ореха, а затем прикрепляется к середине тонкой кишки, минуя двенадцатиперстную кишку и часть тонкой кишки (фр. 31. 4). Насколько эта операция эффективна в снижении массы тела?
4. Эффективность. Максимальная потеря веса достигла до 32%±8 (%TWL) [6]. Такой эффект достигается за счет двух анатомических изменений. Один из них касается значительного уменьшения желудка до размеров грецкого ореха. Эта хирургическая процедура называется рестриктивной (ограничительной). Ограничение желудка приводит к быстрому насыщению и снижению калорийности усвоенной пищи. Второе анатомическое изменение заключается в том, что обход двенадцатиперстной кишки (начала тонкой кишки) и другого отдела тонкой кишки приводит к значительному снижению всасывания. Эта процедура называется мальабсорбцией. Сочетание этих анатомических изменений способствует уменьшению признаков сопутствующих заболеваний, связанных с морбидным ожирением, таких, как и в случае с дуоденальным переключением [2, 5, 7, 8].
Какие побочные эффекты выявили исследователи?
5. Побочные эффекты. Серьёзные осложнения (21%) вызываются вышеуказанными анатомическими изменениями [5]. Места новых соединений, сделанных с помощью швов/скоб, становятся причиной нарушения целостности желудочно-кишечного тракта (несостоятельность анастомоза) (3–5%). Он является причиной внутренней кишечной грыжи * (3,1%), которая может привести к кишечной непроходимости ** и перфорации Δ [7]. Кишечная непроходимость представляет собой еще одну серьезную опасность из-за сложности ее диагностики, особенно если она связана с внутренней кишечной грыжей. В чем состоит сложность диагностики?
* Внутренняя грыжа (ВГ) определяется как выпячивание тонкой кишки через дефекты брыжейки [плёнка для крепления органов брюшной полости, ред., автора] в отсек брюшной полости [9].
** Кишечная непроходимость представляет собой значительное механическое нарушение или полную остановку прохождения содержимого по кишечнику вследствие патологии, вызывающей непроходимость кишечника. Самые частые причины механической непроходимости... [кроме указанного на сайте, ред., автора] – грыжи. MSD: https://www.msdmanuals.com/professional/SearchResults?query=Intestinal+Obstruction
Δ Перфорация – это [отверстие на месте грыжи, ред., автора]. Любая часть желудочно-кишечного тракта [на месте внутренней грыжи, ред., автора] может стать перфорированной, что приведет к выбросу желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Смертность высока и зависит от основного заболевания и общего состояния здоровья пациента (там же). https://www.msdmanuals.com/professional/SearchResults?query=bowel+perforation
6. Сложность диагностики и риски. Обычно в этом случае большинство пациентов жалуются на периодические боли в животе и/или тошноту [10]. Трудности диагностики внутренней кишечной грыжи приводят к потере возможности ее лечения. А это уже грозит высокой степенью риска нарушения кровоснабжения ущемленного участка тонкой кишки, что может закончиться омертвением её тканей (некроз), что потребует срочного удаления этого участка кишки. В тяжелых случаях возможно удаление значительной части кишечника, что еще больше снизит всасывание питательных веществ, в результате чего наступает период длительного недоедания [9]. В результате этих процессов наступает эффект домино (фр. 31. 11).
7. Эффект домино. Он также действует и в других осложнениях свойственных операции по шунтированию желудка, если их не лечить должным образом. Эти осложнения включают внутрибрюшное кровотечение, демпинг-синдром *, мальабсорбция, дефицит питательных веществ (в т.ч. витаминов), нарушение костного метаболизма ** [3, 5, 9, 11]. Однако из всех перечисленных осложнений наиболее опасным является несостоятельность анастомоза (соединение). Чем опасно?
* Демпинг-синдром представляет собой группу признаков и симптомов, которые чаще всего развиваются у людей, которым было выполнено шунтирование желудка. Она может возникнуть рано (во время еды или через 15-30 минут после еды с тошнотой, рвотой, болями в животе, судорогами, диареей, головокружением, учащенным сердцебиением) или поздно (через 1-3 часа после еды с потливостью, слабостью, утомляемостью), головокружение, предобморочное состояние, учащенное сердцебиение и обмороки. МКБ-11: https://www.findacode.com/icd-11/code-237191235.html
** Метаболическое заболевание костей – это ослабление костей, вызванное аномальным уровнем "строительных блоков" костей, таких как кальций, фосфор или витамин D. Заболевания или состояния, вызывающие дефицит любого из этих элементов, могут привести к потере костной массы, хрупкости костей, переломы, деформации костей и серьезная инвалидность. Официальный сайт больницы Джонса Хопкинса:
8. Несостоятельность анастомоза. На месте нового соединения между желудком и тонким кишечником может образоваться утечка пищеварительных соков и не переваренной пищи. Протекающий анастомоз может вызвать кровотечение и инфекцию, вследствие чего может наступить смерть. Поэтому может потребоваться срочная повторная операция [1]. В других случаях осложнения могут привести к образованию язв, свищей. В результате рубцевания на месте нового соединения между желудочным мешком и тонкой кишкой возможно сужение его просвета (стриктура стомы) [9].
9. Резюме. Анатомические изменения свойственные операции по шунтированию желудка приводят к ощутимому снижению массы тела. Это влияет на уменьшение признаков заболеваний, связанных с ожирением. Однако эффект домино обычно приводит к серьезным осложнениям, которые важно вовремя диагностировать и лечить. Более того, сложность диагностики кишечной непроходимости и несостоятельность анастомоза имеют высокие риски смертельного исхода в результате анатомических изменений. Может ли соломинка спасти тонущего?
Следующая глава: Бариатрия: эффективность рукавной гастрэктомии
Что мы исследуем: Какова эффективность рукавной гастрэктомии?
Что нового: Как дилатация влияет на снижение массы тела и что поэтому рекомендует медицина?
Чему мы научимся: Как риски, связанные с дилатацией, ГЭРБ и рвотой помогут сделать мудрый выбор?
Рекомендации
1. Jacobsen HJ, Nergard BJ, Leifsson BG, Frederiksen SG, Agajahni E, Ekelund M, Hedenbro J, Gislason H. Management of suspected anastomotic leak after bariatric laparoscopic Roux-en-y gastric bypass. Br J Surg. 2014 Mar;101(4):417-23. doi: 10.1002/bjs.9388. PMID: 24536012; PMCID: PMC4163000.
2. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):254-266. doi: 10.1056/NEJMra1514009. PMID: 28099824.
3. Lupoli R, Lembo E, Saldalamacchia G, Avola CK, Angrisani L, Capaldo B. Bariatric surgery and long-term nutritional issues. World J Diabetes. 2017 Nov 15;8(11):464-474. doi: 10.4239/wjd.v8.i11.464. PMID: 29204255; PMCID: PMC5700383.
4. Clapp B, Ponce J, DeMaria E, Ghanem O, Hutter M, Kothari S, LaMasters T, Kurian M, English W. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2020 estimate of metabolic and bariatric procedures performed in the United States. Surg Obes Relat Dis. 2022 Sep;18(9):1134-1140. doi: 10.1016/j.soard.2022.06.284. Epub 2022 Jun 26. PMID: 35970741.
5. Ma IT, Madura JA 2nd. Gastrointestinal Complications After Bariatric Surgery. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015 Aug;11(8):526-35. PMID: 27118949; PMCID: PMC4843041.
6. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52. doi: 10.1056/NEJMoa066254. PMID: 17715408.
7. Ruban A, Stoenchev K, Ashrafian H, Teare J. Current treatments for obesity. Clin Med (Lond). 2019 May;19(3):205-212. doi: 10.7861/clinmedicine.19-3-205. PMID: 31092512; PMCID: PMC6542229.
8. Puzziferri N, Roshek TB 3rd, Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Livingston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2014 Sep 3;312(9):934-42. doi: 10.1001/jama.2014.10706. PMID: 25182102; PMCID: PMC4409000.
9. Pokala, Bhavani, Spyridon Giannopoulos, Dimitrios Stefanidis. 2022. "Prevention and management of internal hernias after bariatric surgery: an expert review" Mini-invasive Surgery. 6: 23. http://dx.doi.org/10.20517/2574-1225.2021.136
10. Parakh S, Soto E, Merola S. Diagnosis and management of internal hernias after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg. 2007 Nov;17(11):1498-502. doi: 10.1007/s11695-008-9429-7. PMID: 18219778.
11. Tack J, Deloose E. Complications of bariatric surgery: dumping syndrome, reflux and vitamin deficiencies. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014 Aug;28(4):741-9. doi: 10.1016/j.bpg.2014.07.010. Epub 2014 Jul 10. PMID: 25194187.