Глава 31. Бариатрия: эффективность дуоденального переключателя
Что мы исследуем: Какова эффективность дуоденального переключателя?
Что нового: Как проявляется эффект домино на дуоденальном переключателе?
Чему мы научимся: Как учет издержек поможет сделать мудрый выбор?
1. Наступает состояние отчаяния. Тучные взрослые, родители, чьи дети и подростки страдают ожирением, хватаются за соломинку в качестве последнего средства лечения ожирения (Автор).
2. Хотя DS [дуоденальный переключатель, ред. автора] был связан с превосходной потерей веса и контролем сопутствующих заболеваний, имелся более высокий профиль раннего риска, включая более высокие показатели ранних повторных операций, послеоперационных инфекций и несостоятельности анастомоза (Нельсон Д.В., Блер К.С., Мартин М.Дж. 2012)[1]
3. Хвататься за соломинку. Бариатрия рекомендуется современной медициной, когда другие методы лечения ожирения оказались неэффективны [2]. Что такое бариатрия? Согласно Справочнику MSD "бариатрия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса" *. Показаниями к бариатрии (далее – бариатрическая хирургия) могут быть пациенты с морбидным ожирением. Морбидное ожирение диагностируется у пациентов с ИМТ˃40 кг/м ² или ИМТ>35 кг/м ² с тяжелыми осложнениями сопутствующих заболеваний. Для пациентов с морбидным ожирением бариатрическая хирургия в настоящее время считается единственным методом лечения ожирения [3]. Но каковы возможности бариатрической хирургии в лечении морбидного ожирения?
* Справочник MSD (англ. MSD Manuals) – впервые опубликованный в 1899 году и в настоящее время известные, как «Справочники MSD» за пределами США и Канады, являются одним из наиболее широко используемых среди других медицинских справочных ресурсов, и являются одним из наиболее широко используемых ресурсов медицинской информации во всем мире. Бариатрическая хирургия - Болезни нарушения питания - Справочник MSD Профессиональная версия.
4. Возможности бариатрической хирургии. По оценке ASMBS *, только в США в 2020 году было выполнено около 199 000 метаболических и бариатрических операций. Однако, по утверждению их экспертов, это примерно 1% всех пациентов, отвечающих показаниям к бариатрической хирургии. Другими словами, почти 20 миллионов человек с морбидным ожирением нуждаются в лечении [4]. Им ещё предстоит сделать выбор, который повлияет на их настроение, самооценку, внешний вид тела, качество жизни, и самое главное, на их здоровье и долголетие. Начнем со здоровья, без которого все остальное теряет смысл. Лучшим способом добиться этого, по мнению экспертов ASMBS, является значительное снижение веса за счет бариатрической хирургии. Они считают, что снижение массы тела неизбежно приводит "к улучшению, предотвращению или разрешению многих сопутствующих заболеваний, включая диабет 2 типа, болезни сердца, гипертонию, апноэ во сне и некоторые виды рака" **. Этот оптимистический настрой врачей бариатрической хирургии необходимо уравновесить пределами редукционизма в хирургической практике. Эти пределы проявляются в серьезных побочных эффектах.
* ASMBS – Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (англ. ASMBS – American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) – является крупнейшим национальным обществом по этой специальности. Видение Общества заключается в улучшении общественного здоровья и благополучия за счет уменьшения бремени ожирения и связанных с ним заболеваний во всем мире.
** Официальный сайт ASMBS/Ресурсы/Метаболическая и бариатрическая хирургия: https://asmbs.org/resources/metabolic-and-bariatric-surgery
5. Пределы в хирургической практике. Редукционизм в бариатрической хирургии не позволяет увидеть целостную картину сложного взаимодействия ЦНС, желудка, кишечника с его микробиомом, процесса усвоения питательных веществ, нервных и гормональных сигналов желудка и кишечника, регулирующих чувство голода, аппетита и сытости. Нарушив индивидуальную анатомию желудка и кишечника, врачи производят глубокие изменения в физиологии желудочно-кишечного тракта, устройство которых, по свидетельству ученых, до конца не изучены [5, 6]. Несмотря на фрагментарное понимание и риски, бариатрическая хирургия является востребованной. Какие типы бариатрических операций наиболее распространены?
6. Типы операций. Рассмотрим различные бариатрические операции, которые наиболее распространены в США по состоянию на 2020 год. К ним относятся дуоденальный переключатель (DS), лапароскопическое шунтированиежелудка (LRYGB), рукавная гастрэктомия (SG) и лапароскопическомрегулируемом бандажированиежелудка (LAGB) *. Эту главу мы приурочим процедуре бариатрической операции на дуоденальном переключателе. Кратко объясним характеристику изменений внутренних органов. Исследуем эффективность и побочные эффекты каждой из операций. После рассмотрения всех вышеуказанных операций, мы узнаем их результаты через 1 – 2 года с момента операции, когда достигается максимальная потеря веса (Глава 35. "Бариатрия: резюме эффективности")[3, 4, 5, 7, 8]. Сделаем выводы, которые помогут сделать мудрый выбор. Итак, что представляет собою дуоденальный переключатель?
* Все описания типов хирургических вмешательств и оценка количества операций взяты из официального сайта ASMBS/Ресурсы/Метаболическая и бариатрическая хирургия: https://asmbs.org/resources/metabolic-and-bariatric-surgery
7. Дуоденальный переключатель (DS). По состоянию на 2019 г. оценка количества операций составила 0,9%. Какие делаются необратимые изменения внутренних органов? Большая часть наиболее растяжимой части желудка удаляется навсегда, а примерно от двух третей до трех четвертей верхних отделов тонкого кишечника обходят. Насколько эта операция эффективна в снижении массы тела?
8. Эффективность. Среди всех видов хирургических вмешательств дуоденальный переключатель наиболее эффективен в снижении веса и уменьшение признаков заболеваний, связанных с ожирением (фр. 4. 6). Общая потеря веса составила 36,4±8,14% (%TWL) *. Снизился уровень жирных кислот в крови и их производных (гиперлипиде-мия), выровнялся необходимый уровень холестерина и триглицеридов (дислипидемия); понизилось артериальное давление (артериальная гипертензия); улучшилось дыхание во сне (апноэ) и снизился уровень глюкозы в крови до нормы (диабет 2 типа). Улучшилось качество жизни. Снизился показатель общей смертности. Наименьший эффект был достигнут в психическом состоянии пациентов [1, 9, 10]. Какие побочные эффекты выявили исследователи?
* Для определения эффективности бариатрических процедур применяются несколько показателей: процент потери избыточной массы тела (%EWL), процент избыточной потери ИМТ (%EBMIL) и процент общей потери массы тела (%TWL). Эффективность бариатрических процедур лучше всего представлена их средним значением %TWL. %TWL рассчитывается на основе предоперационной массы тела и конечного показателя пациентов [10, 11].
9. Побочные эффекты. Дуоденальный переключатель является одной из самых сложных бариатрических операций с самым высоким риском, используемых сегодня [6, 8]. Сложность и риск операции проявляется в самой высокой послеоперационной смертности среди других бариатрических процедур. Однако необходимо учитывать, что данная операция выполняется в основном у пациентов с ИМТ˃50, у которых риск смерти повышен из-за исходного веса и сопровождающих заболеваний. Как часто и какие осложнения бывают перед операцией дуоденального переключателя, во время неё и после неё?
10. Частота и виды осложнений. Частота осложнений также самая высокая по сравнению с другими видами вмешательств – 25,7% (там же). К осложнениям, включая ко времени перед операцией, во время неё и после неё относятся несостоятельности анастомозов * (3–4%) и спленэктомию ** (<1%), а затем недоедание (4%), внутреннее кровотечение, кишечная грыжа и тонкокишечная непроходимость (2–7%) [1]. Смерть вызывает венозная тромбоэмболия Δ, дыхательная недостаточность, несостоятельность анастомоза.
* Несостоятельность анастомоза — вытекание содержимого желудка и/или кишечника на месте нового соединения (фр. 31. 6).
** Спленэктомия — это хирургическая процедура по удалению селезенки. Селезенка помогает бороться с инфекцией и отфильтровывает из крови ненужный материал, такой как старые или поврежденные клетки крови. Вы можете вести активный образ жизни без селезенки, но вы подвергаетесь повышенному риску заболеть или получить серьезные инфекции. Этот риск наиболее высок вскоре после операции. Людям без селезенки также может быть сложнее восстановиться после болезни или травмы. Официальный сайт клиники Мэйо: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/splenectomy/about/pac-20395066
Δ Венозная тромбоэмболия или тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. Справочник MSD:
11. Вид частого осложнения. Распространённым осложнением является более выраженная мальабсорбция * по сравнению с другими бариатрическими операциями. В ходе операции делаются анатомические изменения, которые приводят к неполноценной обработке, транспортировке и расщеплению желчью и соком поджелудочной железой жиров, белков и сложных углеводов. А обход большей части тонкого кишечника (⅔ или ¾ его длины) значительно снижает способность всасывания питательных веществ.
* Мальабсорбция – это неадекватное усвоение пищевых веществ из-за дефектов пищеварения, всасывания или транспорта. Нарушение всасывания может повлиять на макронутриенты (например, белки, углеводы, жиры), микронутриенты (например, витамины, минералы) или и то, и другое, вызывая чрезмерное выделение с калом, дефицит питательных веществ и желудочно-кишечные (ЖКТ) симптомы. MSD: https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/malabsorption-syndromes/overview-of-malabsorption#v893580
12. Последствия нарушения всасывания. Эти изменения вызывают болезненные процессы, подобные эффекту домино. Этот эффект проявляется, когда не вылеченные осложнения вызывают новые заболевания, а новые заболевания вызывают следующие осложнения. Как это происходит вследствие хирургического вмешательства?
13. Последствия хирургического вмешательства. Стеаторея * возникает в результате анатомических изменений в желудке и кишечнике, осложнению которых способствует дефицит жирорастворимых витаминов А, D, Е и К.
14. Эффект домино. Дефицит жирорастворимых витаминов А, D, Е и К приводит к болезни ночной слепоты (дефицит витамина А), остеопорозу (дефицит витамина D) из-за гипокальциемии *. Анатомические изменения желудка и тонкого кишечника не позволяют усваивать микронутриенты, в частности железа, что приводит к железодефицитной анемии **, периферической невропатии Δ (дефицит витамина B12) и энцефалопатии Вернике # (дефицит витамина B1). Что рекомендует медицина в этой ситуации?
* Дефицит витамина D вызывает гипокальциемию, которая стимулирует выработку паратиреоидного гормона, вызывая гиперпаратиреоз [заболевание эндокринной системы, ред., автора]. Гиперпаратиреоз увеличивает абсорбцию [всасывание, ред., автора], мобилизацию костей и сохранение кальция в почках, но увеличивает экскрецию [удаление, ред., автора] фосфатов. В результате нарушается минерализация костей. Это нарушение приводит к остеопорозу. Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Слабость скелета приводит к переломам даже от лёгких травм. Справочник MSD: https://www.msdmanuals.com/professional/nutritional-disorders/vitamin-deficiency,-dependency,-and-toxicity/vitamin-d-deficiency-and-dependency
https://www.msdmanuals.com/professional/SearchResults?query=+osteoporosis
** Железодефицитная анемия – это заболевание характеризуется снижением уровня железа в организме. Это заболевание может проявляться утомляемостью, бледностью или головокружением. МКБ-11: https://www.findacode.com/icd-11/code-1577750667.html
Δ Периферическая невропатия связана с дефицит витамина B12, который может вызывать повреждение нервов (невропатию) даже в отсутствие анемии. Тяжелый дефицит витамина В12 может повреждать нервы, вызывая ощущение покалывания или потерю чувствительности в кистях и стопах, слабость мышц, потерю рефлексов, трудности при ходьбе, спутанное сознание и деменцию (слабоумие). Справочник MSD: https://www.msdmanuals.com/home/disorders-of-nutrition/vitamins/vitamin-b12-deficiency
# Энцефалопатия Вернике – это заболевание головного мозга, которое вызывает спутанность сознания, проблемы со зрением и потерю равновесия и возникает в результате де-фицита тиамина (витамин B1) (там же): https://www.msdmanuals.com/home/special-subjects/recreational-drugs-and-intoxicants/wernicke-encephalopathy
15. Рекомендации медицины. Требуется пожизненный ежедневный прием витаминов и минералов в виде поливитаминных комплексов, препаратов кальция и железа, жирорастворимых витаминов [1, 2, 6].
16. Продолжение эффекта домино. Кроме вышеперечисленного, анатомические изменения приводят к резкому падению массы тела, что способствует возникновению желчекаменной болезни * [8, 10]. Осложнения от нее приводят к холецистэктомии **. Удаление наиболее растяжимой части желудка, и обход тонкой части кишечника вызывают белковую недостаточность, которая была наиболее частым показанием к повторной операции [8, 13].
* Желчекаменная болезнь – это наличие одного или нескольких конкрементов (желчных камней) в желчном пузыре. Факторы риска возникновения камней в желчном пузыре включают... [кроме указанного на сайте, ред., автора] западную диету, быструю потерю веса. Большинство заболеваний желчевыводящих путей связано с камнями в желчном пузыре (там же).
MSD: https://www.msdmanuals.com/professional/SearchResults?query=Cholelithiasis
** Холецистэктомия — хирургическая операция по удалению желчного пузыря.
17. Резюме. За самую высокую эффективность дуоденального переключателя пациент вынужден заплатить самым высоким риском серьезных осложнений с эффектом домино, включая риск смерти. Издержки в виде таких осложнений во много раз превышают эффективность дуоденального переключателя. Может ли спасти соломинка тонущего?
Следующая глава: Бариатрия: эффективность шунтирования желудка
Что мы исследуем: Какова эффективность шунтирования желудка?
Что нового: Как проявляется эффект домино на шунтировании желудка?
Чему мы научимся: Как риски, связанные с осложнениями помогут сделать мудрый выбор?
Рекомендации
1. Nelson DW, Blair KS, Martin MJ. Analysis of obesity-related outcomes and bariatric failure rates with the duodenal switch vs gastric bypass for morbid obesity. Arch Surg. 2012 Sep;147(9):847-54. doi: 10.1001/archsurg.2012.1654. PMID: 22987179
2. Ruban A, Stoenchev K, Ashrafian H, Teare J. Current treatments for obesity. Clin Med (Lond). 2019 May;19(3):205-212. doi: 10.7861/clinmedicine.19-3-205. PMID: 31092512; PMCID: PMC6542229.
3. Lupoli R, Lembo E, Saldalamacchia G, Avola CK, Angrisani L, Capaldo B. Bariatric surgery and long-term nutritional issues. World J Diabetes. 2017 Nov 15;8(11):464-474. doi: 10.4239/wjd.v8.i11.464. PMID: 29204255; PMCID: PMC5700383.
4. Clapp B, Ponce J, DeMaria E, Ghanem O, Hutter M, Kothari S, LaMasters T, Kurian M, English W. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2020 estimate of metabolic and bariatric procedures performed in the United States. Surg Obes Relat Dis. 2022 Sep;18(9):1134-1140. doi: 10.1016/j.soard.2022.06.284. Epub 2022 Jun 26. PMID: 35970741.
5. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):254-266. doi: 10.1056/NEJMra1514009. PMID: 28099824.
6. Akalestou E, Miras AD, Rutter GA, le Roux CW. Mechanisms of Weight Loss After Obesity Surgery. Endocr Rev. 2022 Jan 12;43(1):19-34. doi: 10.1210/endrev/bnab022. PMID: 34363458; PMCID: PMC8755990.
7. Ma IT, Madura JA 2nd. Gastrointestinal Complications After Bariatric Surgery. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2015 Aug;11(8):526-35. PMID: 27118949; PMCID: PMC4843041.
8. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52. doi: 10.1056/NEJMoa066254. PMID: 17715408.
9. Anderson B, Gill RS, de Gara CJ, Karmali S, Gagner M. Biliopancreatic diversion: the effectiveness of duodenal switch and its limitations. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:974762. doi: 10.1155/2013/974762. Epub 2013 Nov 21. PMID: 24639868; PMCID: PMC3929999.
10. Cottam D, Roslin M, Enochs P, Metz M, Portenier D, Smith D. Single Anastomosis Duodenal Switch: 1-Year Outcomes. Obes Surg. 2020 Apr;30(4):1506-1514. doi: 10.1007/s11695-019-04352-y. PMID: 32043255.
11. van de Laar A, de Caluwé L, Dillemans B. Relative outcome measures for bariatric surgery. Evidence against excess weight loss and excess body mass index loss from a series of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass patients. Obes Surg. 2011 Jun;21(6):763-7. doi: 10.1007/s11695-010-0347-0. PMID: 21197603.
12. Azer SA, Sankararaman S. Steatorrhea. 2022 May 23. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 31082099.
13. Topart PA, Becouarn G. Revision and reversal after biliopancreatic diversion for excessive side effects or ineffective weight loss: a review of the current literature on indications and procedures. Surg Obes Relat Dis. 2015 Jul-Aug;11(4):965-72. doi: 10.1016/j.soard.2015.01.015. Epub 2015 Jan 28. PMID: 25726366.