Глава 30. Эффективность лечения ожирения
Что мы исследуем: Какие есть медецинские методы и средства лечение ожирения ?
Что нового: Какова эффективность методов и средств лечения ожирения?
Чему мы научимся: Какой пример поможет нам осознать суть лечения ожирения?
1. Интенсивные вмешательства в образ жизни при ожирении сосредоточены главным образом на человеке, которого он призывает придерживаться образцового поведения [самоконтроль, ред., автора] в отношении питания и физической активности. Такие изменения трудно реализовать и особенно поддерживать в условиях ежедневного взаимодействия с окружающей средой, которая часто поощряет прямо противоположное поведение" (Вадден Т.А. и др. 2020) [1].
2. Что считается ожирением? Ожирение – это хронически сложное заболевание, определяемое чрезмерным количеством жира, которое может ухудшить здоровье. Согласно МКБ-11 * ожирение относят к пищевым расстройствам. Пищевые расстройства включают в себя как недоедание питательных веществ, так и их избыток. Недоедание не относится к нашей теме, поэтому мы будем рассматривать пищевые расстройства, связанные с избытком жира. Инструментом для определения избытка жира служит ИМТ, рассчитываемый как вес (кг)/рост ² (м ²). Для младенцев, детей и подростков применяются показатели в зависимости от их пола и возраста. Для взрослых показателем является ИМТ равный или больший чем 30,00 кг/ м ². Определив параметры ожирения, медицина лечит ожирение. Какова эффективность современной медицины в лечении ожирения?
* Международная классификация болезней по статистике смертности и заболеваемости, 11-е издание, v2024-01. Код 5В81. Ожирение, описание. https://www.findacode.com/icd-11/code-149403041.html#:~:text=5B81%20Obesity%20%2D%20ICD%2D11%20MMS
3. Какова эффективность лечения? При лечении пищевых расстройств в основном используются традиционные методы и средства лечения ожирения: изменения образа жизни, фармакотерапия и бариатрическая хирургия [2]. Рассмотрим последовательно рекомендуемые или используемые медицинские методы лечения ожирения. Также будем учитывать две причины ограничений методологического принципа редукционизма, которые препятствуют эффективному лечению ожирения (фр. 29. 8).
4. Изменение образа жизни. Был проделан беспрецедентный объем подготовительной работы, прежде чем он был предложен в качестве рекомендации по лечению ожирения путем изменения образа жизни. Это относится к медицинским рекомендациям и разработанным специальным программам, полученных от многочисленных групп экспертов, включая USPSTF * (2018 г.), CMS ** (2011 г.) и Руководства (2013 г.) по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых (далее – Руководство по ожирению) [1, 3]. Разработанные программы направлены на достижения здорового веса путем изменения образа жизни. Руководство по ожирению рекомендует две высокоинтенсивные программы.
* USPSTF (англ., United States Preventive Services Taskforce) – Целевая группа по профилактическим услугам США. Это независимая группа добровольцев, состоящая из национальных экспертов в области профилактики заболеваний и доказательной медицины. Целевая группа работает над улучшением здоровья людей по всей стране, разрабатывая основанные на фактических данных рекомендации по клиническим профилактическим услугам.
** CMS (англ., Centers for Medicare and Medicaid Services) – Центры услуг Medicare и Medicaid обеспечивают медицинское страхование более чем 100 миллионам человек через Medicare, Medicaid, Программу медицинского страхования детей и Рынок медицинского страхования. CMS стремится укрепить и модернизировать национальную систему здравоохранения, чтобы обеспечить доступ к высококачественному медицинскому обслуживанию и улучшению здоровья при меньших затратах. https://www.usa.gov/federal-agencies/centers-for-medicare-and-medicaid-services
5. Две высокоинтенсивные программы. Одна программа рассчитана на 6 месяцев с предоставлением 14 и более консультационных сессий, при посредничестве специалистов. Привлечённые специалисты – это, прежде всего медицинский персонал, в том числе зарегистрированные диетологи (RD) *, психологи, медицинские консультанты по вопросам здоровья и обученные неспециалисты. Для предотвращения увеличения веса Руководство по ожирению рекомендует дополнительное участие в другой программе снижения и поддержания веса для взрослых в течение 1 года с консультацией не менее одного раза в месяц или более. Программы предписывают низкокалорийную «диету» ** с умеренными физическими нагрузками от 150 до 180 минут в неделю. Расход калорий должен превышать их приход с пищей. Для оценки прогресса в снижении массы тела предлагается изменения в поведении, т.е. строгий самоконтроль, включающий ежедневный учет приема пищи и калорий, времени физической активности, массы тела [1]. Каковы результаты участников этих программ или эффективность программы по модификации образа жизни?
* Зарегистрированные диетологи (RD) (англ., Registered Dietitians) – это эксперты в области пищевых продуктов и питания, которые соответствуют критериям Комиссии по регистрации диетических продуктов (CDR), чтобы получить сертификат RD.
** Слово «диета» взято в кавычки, так как этот термин не используется по его назначению, и поэтому оно вводит в заблуждение (фр. 11. 3).
6. Эффективность программ. Исследования показывают, что влияние на потерю веса в среднем составляло от 5% до 8% от исходной массы тела, и, по словам самих участников, они были разочарованы [2, 4]. Эксперты указали на причину разочарования – нереалистичные ожидания участников в снижении массы тела. Здесь также врачи и пациенты стоят на разных позициях. Врачи считают, что такое снижение веса по отношению к улучшению здоровья вполне себя оправдывает:
· "Незначительной потери веса, по-видимому, достаточно, чтобы обеспечить клинически значимую пользу для здоровья с точки зрения факторов риска сердечнососудистых заболеваний и диабета" (курсив автора) (Лагеррос И.Т., Рёсснер С. 2013) [2].
Пациенты с этим не согласны и ожидают от этих программ гораздо больше:
· "Однако существует поразительная разница между профессиональными рекомендациями по устойчивой незначительной потере веса и нереалистичными ожиданиями пациентов в отношении успеха" (там же, курсив автора).
Да, это так. Пациенты рассчитывают на потерю веса не менее 29% у мужчин и 42% у женщин от исходной массы тела (там же). Такие ожидания показывают, что эти люди придают большое значение весу или форме тела, как и пациенты с расстройством пищевого поведения [5]. Возможно поэтому, по мере удаления от начала программы количество вышедших из нее участников увеличивалось [94, 108]. Другие исследования участников программы показали, что эффект потери веса надёжен, но недолговечен. Почему? Исследования показали, что большинство людей не могут поддерживать потерю веса в долгосрочной перспективе [5].
7. Невозможность поддерживать потерю веса. Почему такой результат? Наука и последовавшая за ней система здравоохранения считают, что изменения образа жизни связаны только с "регулярной физической активностью и выбором более здорового питания", не принимая во внимание определяющее влияние культуры на человека (фр. 11. 8, 9). Авторы этих исследований признали неэффективность низкокалорийной "диетыˮ с физической активностью и жесткого самоконтроля (модификация образа жизни) в лечении ожирения (фр. 28. 23; 30. 1). Последние исследования подтвердили результаты предыдущих исследований:
· "Текущие руководящие принципы рекомендуют людям с избыточным весом и ожирением похудеть, изменив образ жизни, включая диету, физические упражнения и другие изменения поведения [самоконтроль, ред., автора]. Этот подход надежно вызывает кратковременную потерю веса, но большинство людей не могут поддерживать потерю веса в долгосрочной перспективе и не достигают предполагаемых преимуществ снижения заболеваемости и смертности" (курсив автора) (Бэкон Л., и Афрамор Л. 2011) [5].
· "Восстановление веса является обычным явлением после того, как пациент завершает программу изменения образа жизни" (Хеймсфилд С.Б., Вадден Т.А. 2017) [4].
Поэтому возникает закономерный вопрос у тех, кто был участником модификации образа жизни. Стоят ли усилия и время, потраченные на строгий самоконтроль его результату – восстановление веса?
8. Восстановление веса. Тот же бесплодный Сизифов труд (фр. 29. 16, сноска). Но что самое опасное в так называемой модификации образа жизни подростков и взрослых, страдающих ожирением? Это формирование поведения, присущего лицам с расстройством пищевого поведения – озабоченность образом тела и неудовлетворенность своим внешним видом:
· "Сосредоточение на весе не только неэффективно для создания более стройных и здоровых тел, но также может иметь непредвиденные последствия, способствуя озабоченности едой и телом, повторяющимся циклам потери и восстановления веса, отвлечению внимания от других целей личного здоровья и более широких детерминант [определяющих факторов, ред., автора] здоровья, снижение самооценки, расстройства пищевого поведения, другие виды ухудшения здоровья, а также стигматизация и дискриминация в отношении веса" (курсив автора) (Бэкон Л., Афрамор Л. 2011) [5].
Другими словами, при использовании метода модификации образа жизни, ожирение, кроме вышеуказанного в цитате, после 5-ти лет, может усугубляться ещё расстройством пищевого поведения [6, 7]. Какой выход предлагает медицина после провала их программ? Несмотря на неэффективности применения программ, Руководство по ожирению рекомендует фармакотерапию в качестве второй линии снижения веса после нее [1, 8].
9. Вторая линия снижения веса. Многие специалисты в своих научных статьях рекомендуют использовать фармакотерапию для усиления эффекта снижения веса. Однако, на сегодняшний день, долгосрочных исследований с участием пациентов после модификации образа жизни не обнаружено, за исключением лекарства семаглутида. Предыдущие исследования проводились, но теперь они потеряли свою актуальность, поскольку применяемые препараты были запрещены к применению [2, 4]. Поэтому фармакотерапию мы рассмотрим как один из рекомендуемых медициной методов лечения ожирения.
10. Фармакотерапия против ожирения. Этот метод лечения ожирения направлен на регулирование чувства голода, аппетита и сытости с помощью лекарств. Нейробиология изучает физиологические процессы голода, аппетита и сытости. Основываясь на научных исследованиях нейробиологов, фармацевтические компании разрабатывают препараты для лечения ожирения. Редукционизм в неврологии не позволяет увидеть целостную картину сложного взаимодействия центральной нервной системы (далее – ЦНС), нейроэндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, жировой ткани и других органов при возбуждении и подавлении сигналов голода, аппетита и сытости [2, 8, 9]. Разработанные препараты через центральную нервную систему либо возбуждают, либо ослабляют, либо блокируют эти сигналы. Однако воздействия этих препаратов на психику, а также на другие органы и системы организма до конца не изучены [2]. Поэтому разработанные препараты имеют побочные эффекты со значительным риском для здоровья человека.
11. Серьезные побочные эффекты. Несмотря на огромные инвестиции фармацевтической промышленности в попытки найти универсальное средство для ускорения потери веса, результаты были скромными [2]. В течение предыдущих десятилетий для лечения ожирения использовались некоторые препараты. Однако большинство из них было отозвано по требованию FDA * или EMA ** и снято с продаж, поскольку они имели серьёзные долгосрочные побочные действия, влияющие на сердечнососудистые заболевания [2, 10]. На сегодняшний день фармацевтическая промышленность предоставила пять препаратов для долгосрочного лечения ожирения: орлистат, налтрексон-бупропион, фентермин-топирамат, лираглутид и семаглутид. Однако все они имеют высокую стоимость, особенно учитывая длительность приема (более 1 года) и плохие последствия ввиду индивидуальных особенностей каждого человека [8, 11]. Каковы результаты применения препаратов в лечении ожирения или эффективность фармакотерапии в лечении ожирения?
* FDA (англ., Food and Drug Administration) – Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США контролирует продукты питания, лекарства, косметику, биологические препараты, медицинские устройства и табачные изделия. Исследователи из FDA даже продвигают общественное здравоохранение, помогая ускорить разработку инновационных продуктов.
** EMA (англ., European Medicines Agency) – Европейское агентство по лекарственным средствам является децентрализованным агентством Европейского союза (ЕС), ответственным за научную оценку, надзор и мониторинг безопасности лекарственных средств в ЕС.
12. Эффективность фармакотерапии. Как в ситуации модификации образа жизни, так и в долгосрочном лечении ожирения лекарствами, результаты были неутешительными в глазах пациентов, но успешными в глазах врачей. Обзор исследований и анализ последних сводных результатов представлены ниже. Рассмотрим последовательно препараты, допущенные FDA и EMA для лечения ожирения. Их пять: орлистат, фентермин/топирамат, лираглутид, налтрексон/бупропион и семаглутид. Мы будем учитывать общую потерю массы тела на фоне побочных эффектов, при их приеме в течение 1 года или от 20 недель до 68 недель.
13. Орлистат.
· Эффективность. Снижение веса по сравнению с исходной массой тела колеблется от 2,9% до 5,0%.
· Побочные эффекты. Жирный/маслянистый стул, усиление опорожнения кишечника и невозможность контролировать его позывы, боль в животе, анальные трещины, повышенное образование газов с их выделениями, повышенный риск образования почечных камней, дефицит питательных веществ, дефицит витаминов A, D, E, K и бета-каротина. Необходим ежедневный прием этих витаминов [8, 11, 12].
14. Фентермин/топирамат.
· Эффективность. Снижение веса по сравнению с исходной массой тела колеблется от 5% до 6,8%.
· Побочные эффекты. Общие побочные эффекты включают нечеткость зрения, головные боли, бессонницу, нарушение чувствительности кожи (зуд, жжение, покалывание), головокружение, сухость во рту, расстройство вкуса (жжение, устойчивый кислый или металлический вкус), запор, раздражительность, головокружение, тревогу и депрессию [8, 11, 13].
15. Лираглутид.
· Эффективность. Снижение веса по сравнению с исходной массой тела колеблется от 5% до 8%.
· Побочные эффекты. Тошнота, рвота, водянистый стул, частые опорожнения кишечника от 3-х раз и более в сутки (диарея), запор и нарушение работы желудочно-кишечного тракта, которое сопровождается резкими болями в животе [8, 11].
16. Налтрексон/бупропион.
· Эффективность. Снижение веса по сравнению с исходной массой тела колеблется от 5% до 10%.
· Побочные эффекты. Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте (тошнота, рвота, запор), сухость во рту и головокружение [8, 11, 14].
17. Семаглутид.
· Эффективность. Снижение веса по сравнению с исходной массой тела колеблется от 7,9% до 16%. Эффект снижения массы тела на 20 % и более был достигнут в результате сочетания модификации образа жизни на срок от 0 до 68 недель и одновременного приема семаглутида [15].
· Побочные эффекты. Частые опорожнения кишечника от 3-х раз и более в сутки (диарея), тошнота, рвота, запор, головная боль, боль в животе, водянистый стул, желудочно-кишечные расстройства, психические расстройства и другие * [11, 15].
Считаю важным отметить, что мною выбраны наибольшие показатели снижения веса по сравнению с исходной массой тела. Это означает, что другие исследования и анализы сводных результатов были весьма скромными, поскольку типичной была потеря веса от 4% до 8 % после 12 месяцев (52 недели) [2, 4, 8, 10, 11].
* Данные взяты из оригинальной статьи табл. 3. "Нежелательные явления и профиль переносимости в течение рандомизированного периода (недели 20–68; набор для анализа безопасности)". Другие побочные эффекты не включены, поскольку они редко встречались у участников принимающих семаглутид [15].
Какие выводы по эффективности препаратов были сделаны исследователями в долгосрочном лечении ожирения.
18. Долгосрочное лечение. Рассмотрим общие выводы экспертов в связи эффективностью фармакотерапии в долгосрочном лечении (не менее 12 месяцев):
· "Серьезным препятствием в разработке руководств по лечению остается отсутствие длительных исследований, отслеживающих долгосрочную безопасность и эффективность лекарств от ожирения" (курсив автора) (Идрис З., Канкаревич И., Хуанг Л. 2022) [11].
· "Эти препараты были предложены для использования в качестве фармакотерапии в сочетании со здоровым питанием, физической активностью и модификацией поведения" (курсив автора) (Так Ё.Д., Ли С.Ё, 2021) [8].
· "Не каждое лекарство будет давать эффективные результаты у пациентов, и индивидуальная реакция будет сильно различаться" (там же, курсив автора).
· "При достижении максимального терапевтического эффекта препарата будет достигнуто плато [прекращение потери веса, ред., автора] (там же, курсив автора).
· "Наконец, когда лекарственная терапия прекращается, обычно ожидается восстановление веса" (там же, курсив автора).
Подведем итоги практической реализации медицинских рекомендаций по лечению ожирения с модификацией образа жизни и фармакологии.
19. Итоги модификации образа жизни и фармакологии. Какие бы усилия ни прилагал человек, максимальная потеря веса от исходной массы тела составляла не более 10% [4]. Лишь в исключительном случае человек мог добиться снижения веса более чем на 20% от исходной массы тела. Однако для этого он должен строго контролировать свое пищевое поведение и поведение в отношении физической активности в течение примерно 1 года и 4-х месяцев (68 недель). Одновременно пройти курс из 68 еженедельных инъекций семаглутида подкожно *, перетерпеть его побочные эффекты и заплатить за это приличную сумму денег. Более того, нет длительных исследований, показывающих безопасность, долгосрочного влияния побочных эффектов и эффективности лекарств от ожирения [8, 11, 15]. Как эти результаты влияют на людей с ожирением?
* Схема курса включала: первоначально участники получали инъекции семаглутида один раз в неделю подкожно, 0,25 мг, увеличивая каждые 4 недели до поддерживающей дозы 2,4 мг раз/нед. к 16-й неделе и продолжая до 20-й недели. Если побочные эффекты не препятствовали вводному периоду, тогда лечение семаглутидом продолжалось до 68-й недели [15].
20. Влияние результатов на пациентов. С одной стороны, эксперты говорят, что результаты разочаровывают и обескураживают пациентов [2, 11]. Другими словами, такой исход модификации жизни и фармакологии создает у пациентов ощущение несбывшихся ожиданий и отнимает надежду на снижение и сохранение достигнутого веса в долгосрочной перспективе. С другой стороны, пациенты находятся под внутренним давлением пониженного настроения, низкой самооценки, озабоченности своим телом, низкого качества жизни. А внешне они находятся под давлением социальной культуры, отождествляющей красоту и связанный с ней успех с худощавым телом [5, 16]. Наступает состояние отчаяния. Тучные взрослые и родители, чьи дети и подростки страдают ожирением, хватаются за соломинку в качестве последнего средства лечения. Что это за соломинка? Об этом мы узнаем из следующей главы.
21. Резюме. Наконец-то пациент, как Сизиф, докатил камень на вершину горы — снизил свой вес. Теперь можно расслабиться и радоваться. Но камень снова откатился к подножию горы – возвращение потерянного веса пациенту. Это значит возвращение риска сердечнососудистых заболеваний, диабета 2 типа и других видов ухудшения здоровья, включая риск расстройства пищевого поведения.
Следующая глава: Бариатрия: эффективность дуоденального переключателя
Что мы исследуем: Какова эффективность дуоденального переключателя?
Что нового: Как проявляется эффект домино на дуоденальном переключателе?
Чему мы научимся: Как учет издержек поможет сделать мудрый выбор?
Рекомендации
1. Wadden TA, Tronieri JS, Butryn ML. Lifestyle modification approaches for the treatment of obesity in adults. Am Psychol. 2020 Feb-Mar;75(2):235-251. doi: 10.1037/amp0000517. PMID: 32052997; PMCID: PMC7027681.
2. Lagerros YT, Rössner S. Obesity management: what brings success? Therap Adv Gastroenterol. 2013 Jan;6(1):77-88. doi: 10.1177/1756283X12459413. PMID: 23320052; PMCID: PMC3539294.
3. Jensen, M. D., et al. "Guidelines 2013 for managing overweight and obesity in adults. Obesity. 2014; 22: S1–S410." National Institute for Health and Care Excellence (UK). National Institute for Health and Clinical Excellence: guidance. Obesity: identification, assessment and management of overweight and obesity in children, young people and adults: partial update of CG43. National Clinical Guideline Centre (UK) (2014).
4. Heymsfield SB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity. N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):254-266. doi: 10.1056/NEJMra1514009. PMID: 28099824.
5. Bacon L, Aphramor L. Weight science: evaluating the evidence for a paradigm shift. Nutr J. 2011 Jan 24;10:9. doi: 10.1186/1475-2891-10-9. Erratum in: Nutr J. 2011;10:69. PMID: 21261939; PMCID: PMC3041737.
6. La Marra M, Messina A, Ilardi CR, Staiano M, Di Maio G, Messina G, Polito R, Valenzano A, Cibelli G, Monda V, Chieffi S, Iavarone A, Villano I. Factorial Model of Obese Adolescents: The Role of Body Image Concerns and Selective Depersonalization-A Pilot Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 13;19(18):11501. doi: 10.3390/ijerph191811501. PMID: 36141782; PMCID: PMC9517425.
7. Neumark-Sztainer D, Wall M, Guo J, Story M, Haines J, Eisenberg M. Obesity, disordered eating, and eating disorders in a longitudinal study of adolescents: how do dieters fare 5 years later? J Am Diet Assoc. 2006 Apr;106(4):559-68. doi: 10.1016/j.jada.2006.01.003. PMID: 16567152.
8. Tak YJ, Lee SY. Anti-Obesity Drugs: Long-Term Efficacy and Safety: An Updated Review. World J Mens Health. 2021 Apr;39(2):208-221. doi: 10.5534/wjmh.200010. Epub 2020 Mar 9. PMID: 32202085; PMCID: PMC7994651.
9. Ahn AC, Tewari M, Poon CS, Phillips RS. The limits of reductionism in medicine: could systems biology offer an alternative? PLoS Med. 2006 May;3(6):e208. doi: 10.1371/journal.pmed.0030208. PMID: 16681415; PMCID: PMC1459480.
10. Coulter AA, Rebello CJ, Greenway FL. Centrally Acting Agents for Obesity: Past, Present, and Future. Drugs. 2018 Jul;78(11):1113-1132. doi: 10.1007/s40265-018-0946-y. PMID: 30014268; PMCID: PMC6095132.
11. Idrees Z, Cancarevic I, Huang L. FDA-Approved Pharmacotherapy for Weight Loss Over the Last Decade. Cureus. 2022 Sep 17;14(9):e29262. doi: 10.7759/cureus.29262. PMID: 36277516; PMCID: PMC9579826.
12. Bansal AB, Al Khalili Y. Orlistat. 2022 Nov 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 31194359.
13. Lei XG, Ruan JQ, Lai C, Sun Z, Yang X. Efficacy and Safety of Phentermine/Topiramate in Adults with Overweight or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obesity (Silver Spring). 2021 Jun;29(6):985-994. doi: 10.1002/oby.23152. Epub 2021 Apr 16. PMID: 33864346.
14. Makowski CT, Gwinn KM, Hurren KM. Naltrexone/bupropion: an investigational combination for weight loss and maintenance. Obes Facts. 2011;4(6):489-94. doi: 10.1159/000335352. Epub 2011 Dec 15. PMID: 22249001; PMCID: PMC6444555.
15. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, Hesse D, Greenway FL, Jensen C, Lingvay I, Mosenzon O, Rosenstock J, Rubio MA, Rudofsky G, Tadayon S, Wadden TA, Dicker D; STEP 4 Investigators. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Apr 13;325(14):1414-1425. doi: 10.1001/jama.2021.3224. PMID: 33755728; PMCID: PMC7988425.
16. Sarwer DB, Polonsky HM. The Psychosocial Burden of Obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Sep;45(3):677-88. doi: 10.1016/j.ecl.2016.04.016. PMID: 27519139; PMCID: PMC6052856.