Глава 29. Эффективность лечения расстройства пищевого поведения
Что мы исследуем: Как редукционизм влияет на лечение расстройства пищевого поведения?
Что нового: Какие результаты лечения расстройства пищевого поведения?
Чему мы научимся: Что движет человеком, заболевшим расстройством пищевого поведения?
1. Редукционизм пронизывает медицинские науки и влияет на то, как мы диагностируем, лечим и предотвращаем болезни (Ан Э. С. и др. 2006) [1].
2. Практикующие врачи постоянно сообщали о сильном чувстве некомпетентности в лечении расстройств пищевого поведения. Отрицательные реакции на пациентов с расстройствами пищевого поведения были связаны с отсутствием улучшений у пациентов и патологией личности [болезненные нарушения целостности индивидуума (фр. 24. 2), ред., автора], а также со стигматизирующими убеждениями *, неопытностью и полом клиницистов [врачей клиники, ред. автора] (Томпсон-Бреннер Х. и др. 2012) [2].
3. Пациентов с расстройствами пищевого поведения (ED) часто трудно лечить. Несмотря на недавние успехи в лечении, значительная часть пациентов остается невосприимчивой к лечению (Каплан А.С., Гарфинкель П.Е. 1999) [3].
* Стигматизирующее убеждение – это негативный ярлык ( «стигма» от др. греч., στíγμα – «ярлык, клеймо»), навешиваемый на пациента обществом врачей различных профессиональных дисциплин. У них этот ярлык сформировался под влиянием сильного чувства неприязни из-за безуспешных попыток лечить расстройства пищевого поведения [2, 3].
4. Что значит ED? Согласно МКБ-11 *, к расстройствам пищевого поведения (далее – ED) относятся: нервная анорексия (AN); нервная булимия (BN); компульсивное переедание (BED). Другие поведенческие расстройства, не связанные с весом тела или фигурой, которые также классифицируются как ED, здесь не перечислены, поскольку они выходят за рамки нашей темы (МКБ-11, код 6В83 – 6В85, 6B8Y). Помимо различий между нервной анорексией, нервной булимией и компульсивным перееданием, существуют признаки, объединяющие их. Эти расстройства сочетают в себе пищевое поведение, которое сосредоточено на еде, но вместе с тем не принимает во внимание индивидуальные физиологические и психологические потребности человека (фр. 7. 4, 5; 17. 7, 9; 26. 11, 17). Эта озабоченность едой проявляется в основном в ярко выраженных проблемах с весом тела и фигурой (МКБ-11, код 6В80 – 6В82, описание). Нет смысла перечислять точное описание признаков этих заболеваний, поскольку они индивидуальны. С другой стороны, редукционизм оказывает влияние на определение точности диагноза, лечение и профилактику пациентов с ED.
* МКБ-11 (англ. ICD-11) – международная классификация болезней одиннадцатый пересмотр. Последняя версия МКБ, МКБ-11 , была принята 72-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2019 г. и вступила в силу 1 января 2022 г. https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases
5. Влияние редукционизма. На протяжении более двух последних столетий наука, в том числе и медицина, основывалась на методологическом принципе редукционизма. Под его влиянием в современной медицине формируются профилактические меры, диагностика и лечение заболеваний. Редукционизм (от лат. reduction – сведение) в науке об изучении живых существ (биологии) означает сведение сложного для понимания целостного человеческого организма к множеству отдельных частей, каждую из которых в отдельности будет легче изучать [1]. И каждую отдельную часть тела человека лечит узкопрофильный врач (фр. 3. I. 1). Например, терапевт лечит физическое состояние ED – отклонения в весе, задержка роста и развития, отклонениями в работе сердца, обезвоживание и другие болезненные изменения тела. Эндокринолог лечит гормональные нарушения. Психолог лечит психологические нарушения ED, связанные с низкой самооценкой, личностные и межличностные трудности, нарушением сна, депрессией и т.п.
6. Редукционизм и психология. В психологии психика человека сводится к отдельным явлениям психических процессов, выражающихся в поведении. Поведение рассматривается как отдельные акты психических явлений, которые в современной психологии рассматриваются различными подходами или системами. По одним данным выделяют пять основных, а по другим – десять основных и шесть других психологических систем, каждая из которых имеет свою терминологию [4, 5]. Что это значит? Это означает, что, например, причину переедания или отказ от еды при ED можно объяснить различным образом. Биологический подход в психологии рассматривает переедание или отказ от еды как отклонение от нормы активности гипоталамуса, части структуры мозга, которая отвечает за регулирование пищевого поведения. Бихевиористский (от англ. behavior – поведение) подход показывает связь между стимулом, исходящим от рекламы еды или образа тела и соответствующей реакцией – переедание или отказ от еды. Когнитивный (от лат. cognitio – познание) подход предполагает, что так называемый разум человека и уровень познавательных способностей влияет на его отношение к еде. И так ещё как минимум от двух до семи подходов могут рассматривать акты переедание или отказ от еды. Вот попробуй, разберись, это взаимоисключающие акты психических явлений ED или это одни и те же акты, говорящие об одном и том же, только обозначаемые другими терминами [там же]. Как в таком фрагментарном и разрозненном подходе медицина ставит диагноз?
7. Фрагментарный диагноз. В нашем случае, чтобы поставить диагноз ED узкопрофильные специалисты проводят ряд обследований психологического и физиологического состояния пациента, а также лабораторных исследований его внутренних органов и систем [6]. Для лечения пациентов с диагнозом ED в идеале необходимы лечащий врач, психолог, диетолог, терапевт [7]. Другие эксперты считают, что должны быть привлечены гораздо больше узкопрофильных специалистов: психиатры, психологи, эндокринологи, стоматологи, гастроэнтерологи, терапевты [6]. Редукционистский метод лечения предполагает, что каждый из узкопрофильных специалистов будет вносить свой вклад в процесс лечения больного (междисциплинарный подход), что в совокупности приведет к его выздоровлению. Хотя редукционизм позволил современной медицине добиться значительных успехов, он имеет свои границы.
8. Границы редукционизма. Этот предел обусловлен двумя причинами. Одна причина заключается в том, что ED и ожирение требует понимания сложного взаимодействия между геномом, эпигеномом, средой, в которой человек растёт и развивается, его образом жизни и его индивидуальностью (фр. 28. 10, 14, 18; 11. 9; 14. 19). Другая – связана с прогрессивным объемом знаний о лечении отдельных частей тела и психики человека. По словам американского биолога Э.O. Уилсона "мы тонем в информации и в то же время изголодались по мудрости" [8]. Постоянно растущий поток знаний, разделяющий психику и тело на еще более мелкие части доводит врачей до отчаянного состояния – "мы тонем в информации". Захлебнувшись информацией, врачи не могут видеть взаимосвязанную цельную картину ED и пищевого расстройства (ожирение) – поэтому они "изголодались по мудрости" [1, 5]. Текущая ситуация напоминает известную пословицу, когда за отдельными деревьями не видно леса.
9. За отдельными деревьями не видно леса. Чтобы видеть образный лес из отдельных деревьев, необходимо обучать врачей методологическому принципу холизма (от др. греч. ὅλος – целый, цельный) или интегративной (от лат. integer – полный, цельный, ненарушенный) медицине в профилактике, диагностике и лечении болезней [9]. Иными словами, их не учат синтезу или умению согласовать множественные проявления (симптомы) болезненных изменений (патологии) в психике и организме пациентов с ED в одну целостную картину взаимосвязанных процессов. Не видя всей картины, они не могут точно поставить диагноз (от др. греч. διάγνωσις – распознать, различить), т.е. распознать "патологию личности" или в чём причины болезненных нарушений целостности индивидуума (фр. 24. 2; 21. 10, 11) [2].
10. В чем причина нарушение целостности? Свидетельством незнания причины ED являются результаты научных исследований и признание этого самими врачами специализированных клиник – "практикующие врачи постоянно сообщали о сильном чувстве некомпетентности в лечении расстройств пищевого поведения" (фр. 29. 2). А вот что сообщается об этой ситуации на официальном сайте клиники Мэйо *, которая признана самым профессиональным учреждением по всем направлениям традиционной медицины и междисциплинарным специализациям:
· "Точная причина расстройств пищевого поведения неизвестна" **.
* Клиника Мэйо – крупнейший из ныне существующих в мире медицинский комплекс, в состав которого входят многопрофильные клиники, лаборатории и исследовательские центры, расположенные сразу в трех штатах – Флориде, Миннесоте и Аризоне. Все они вместе образуют единую слаженно функционирующую систему, предоставляющую пациентам самую современную медицинскую помощь в любых состояниях.
** Клиника Мэйо: Заболевание/Расстройство пищевого поведения/Симптомы и причины. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/eating-disorders/symptoms-causes/syc-20353603
11. Как лечить? Без понимания причин, врачи пытаются лечить последствия болезненных нарушений целостности индивидуума при ED. Среди этих последствий могут быть самоизоляция, самоосуждение, членовредительство, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия, нарушение сна, суицидальное поведение, ограничение или отказ от еды, переедание и вызывание рвоты с последующим изнурением голодом, истязающие физические нагрузки, нездоровый вес и ИМТ (индекс массы тела) или другие, в зависимости от болезненных нарушений целостности индивидуума ("патологии личности") [6, 7]. Но самым опасным последствием ED является самоубийство.
12. Последствия ED. Обзоры исследований, проведенные рядом экспертов в области клинической психологии под руководством доктора Эйприл Смит *, пришли к выводу:
· "Люди с нервной анорексией, нервной булимией и компульсивным перееданием чаще склонны к суициду по сравнению с населением в целом" (курсив автора) (Эйприл Р. Смит и др. 2018) [10].
Насколько чаще? В обзорах проведенных годом ранее с её участием даётся ответ:
· "По сравнению с группами сравнения, сопоставимыми по полу и возрасту, у лиц с AN [нервная анорексия, ред., автора] в 18 раз выше вероятность самоубийства, а у лиц с BN [нервной булимией, ред., автора] вероятность самоубийства в семь раз выше" (курсив автора) (Эйприл Р. Смит и др. 2017) [11].
Но может эти выводы относятся только к тем людям, которые не получили специализированного лечения?
* Доктор Эйприл Смит является директором Лаборатории исследований расстройств пищевого поведения и суицидальных наклонностей (REDS) в Обернском университете, Алабама, США.
13. После лечения. Другие обзоры исследований психиатрами говорят об обратном результате у проходивших лечение:
· "Среди психиатрических диагнозов ED связана с повышенным уровнем смертности, даже при наличии специализированного лечения. Среди случаев смерти, о которых сообщается у лиц с ED, самоубийство является одной из наиболее часто сообщаемых причин смерти" (курсив автора) (Костро К. и др. 2014) [12].
Следовательно, редукционистский подход к диагностике не позволяет найти истинную причину ED. Поэтому лечение не является успешным, несмотря на то, что каждый из узкопрофильных специалистов внес в него свой посильный вклад (фр. 21. 12). Не видя прогресса в лечении пациента, врачи испытывают разочарование в своих профессиональных способностях, безнадёжность, некомпетентность и беспокойство [2, 3].
14. Разочарование врачей. Хотя в тексте автор использует слово разочарование, в оригинальном тексте научной статьи, используется психологический термин "фрустрацияˮ (от лат. frustratio – обман, неоправдавшееся ожидание, разочарование) [2, 13]. Этот термин указывает на причину сильного чувства – "разочарованиеˮ. Другими словами, когда врачи-специалисты испытывают сильные чувства, причина этого раскрывается нам через значение термина "фрустрацияˮ. Врачи верили, что каждый из них, обладая компетенцией (лат. competens – соответствующий) в своём профиле, быть психиатром, терапевтом, эндокринологом, диетологом, гастроэнтерологом и т. д., может помочь людям с расстройством пищевого поведения. Это двигало ими в установлении диагноза и лечении, в надежде, что усилия каждого из них, направленные по своему профилю на выздоровление больных, помогут им. Но время и возможности, отведенные на лечение, исчерпали себя, и они убедились, что обманулись в своих ожиданиях. Их неоправдавшиеся ожидания вызвали сильное чувство – разочарование. Наступило состояние фрустрации. Состояние фрустрации возникает, когда врач как специалист столкнулся с непреодолимым препятствием, не позволяющим ему достичь желаемой цели – быть компетентным в своей области профессии и, следовательно, продвигаться по карьерной лестнице.
15. Сомнение в своей компетенции. В этой ситуации фрустратором или причиной фрустрации являются пациенты, которые посеяли в душах врачей сомнения относительно своей способности лечить расстройство пищевого поведения [3, 14]. Особенно подрывает уверенность в своей врачебной компетентности, случаи суицида больных после амбулаторного или стационарного лечения:
· "По сравнению с людьми того же возраста и пола в общей популяции риск смертности был примерно в два раза выше у людей, которые наблюдались после амбулаторного лечения нервной анорексии или после любого лечения нервной булимии. У людей после стационарного лечения нервной анорексии риск смерти был даже более чем в пять раз выше" (ван Иден А.Е., ван Хукен Д., Хук Х.В. 2021) [15].
Продолжая лечить по принципу редукционизма, врачи сами того не подозревая подвергают себя мучительным пыткам. Эти пытки напоминают Сизифов труд.
16. Сизифов труд. Подобно Сизифу *, врачи испытывают на себе всю тяжесть бесплодного труда. Эффективность лечения расстройств пищевого поведения сильно снижается. Поэтому в них накапливается раздражение, гнев и агрессия [1, 13, 14]. В результате скрытое раздражение, гнев и агрессия становятся нежелательными спутниками в их отношениях с больными – "отрицательные реакции на пациентов с расстройствами пищевого поведения" [2]. Учитывая вышеизложенное, вряд ли можно ожидать от врачей изменения отношения к пациентам с расстройствами пищевого поведения.
* Сизиф (точнее Сисиф, др. греч. Σίσυφος) – в древнегреческой мифологии строитель и царь Коринфа, после смерти (в Аиде) приговорённый богами вкатывать на гору тяжёлый камень, который, едва достигнув вершины, каждый раз скатывался вниз. Отсюда выражения "сизифов труд", "сизифов камень", означающие тяжёлую, бесконечную и безрезультатную работу и муки.
17. Враждебное отношение врачей. Накопленные врачами раздражение, гнев и агрессия в процессе бесплодного лечения бессознательно проявляют себя по отношению к пациентам с ED. Поэтому рекомендации клинических психологов сменить враждебное отношение "с негативным контролем, критикой и порицанием" на доброжелательное – "таких людей следует встречать с открытостью, терпением, сочувствием и принятием" не могут быть реализованы (Мантилья Э.Ф., Биргегард А. 2015) [16]. Почему? Врачи клиник и их пациенты стоят на противоположных позициях. Обычно врачи и пациенты хотят одного – выздоровления. Но при лечении расстройств пищевого поведения ситуация иная. Врачи хотят одного – избавить своих пациентов от их намерений и их последствий, а пациенты хотят противоположного, хотят сделать это любой ценой. Это во многом способствует невосприимчивости больных к лечению.
18. Невосприимчивость лечения. Какова позиция пациентов с ED? Согласно DSM-V *, пациенты с нервной анорексией, нервной булимией и компульсивным перееданием придают большое значение весу или форме тела. Они идеализируют образ худощавого тела как самого красивого (фр. 26. 17). Они судят о себе по тому, насколько их вес и телосложение соответствуют идеализированному образу (фр. 7. 2). Поэтому у них возникает сильный страх набрать вес, даже если его недостаточно с риском для жизни. Если вес или форма их тела отклоняются от их идеализированного образа, то они прибегают к опасным методам для достижения желаемого. Неудачи в достижении своих намерений они компенсируют самоистязанием, используя различные способы в попытке избавиться от чувства вины. Потом новые попытки, неудачи, чувство вины, самоистязание – круг замыкается, из которого без посторонней помощи выбраться практически невозможно. Тем не менее больные нервной анорексией не признают свое текущее состояние серьезным заболеванием, несмотря на явные признаки проблем со здоровьем. Поэтому лечиться не считают нужным (фр. 21. 12). Пациенты с нервной булимией и компульсивным перееданием слишком стыдятся своего поведения, чтобы обращаться за профессиональной помощью (фр. 21. 11). Но что происходит с теми, кто проходил амбулаторное или стационарное лечение в клиниках? Какова позиция врачей в лечении пациентов с ED?
* DSM-V – Диагностическое статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание. Это справочник, широко используемый клиницистами и психиатрами в Соединенных Штатах для диагностики психических заболеваний.
19. Позиция врачей. Основная трудность, с которой сталкиваются врачи занимающиеся лечением таких пациентов – это сопротивление лечению. Врачи не без оснований убеждены, что они спасают своих пациентов от смерти, а они в ответ "кусают руку дающегоˮ, что проявляется во "враждебности и отрицании". Поэтому врачи "деморализованы" из-за их "неопределённой мотивации" [непонимание того, что движет пациентами, ред., автора]" (Рассел Д., 2004) [17]. Находясь в таких сложных обстоятельствах, врачи открыто демонстрируют свою позицию. Имея достаточные доказательства в необходимости обратить вспять серьезные последствия ED, врачи вынуждены принуждать "к приему пищи и воздержание от поведения, направленного на снижение веса, для достижения и поддержания надлежащей массы тела, а также медицинскую и психиатрическую интеграцию [объединение лечения в одну целостную программу, ред., автора] и мультидисциплинарный подход * (там же). Другими словами, все совместные действия врачей в лечении пациентов направлены на принудительное устранение того, что так ценно для них – соответствовать идеализированному образу.
* Мультидисциплинарный подход предполагает наличия междисциплинарной команды, состоящей из психолога, который координирует лечение, психиатра, врача общей практики, диетолога, социального работника и группы медсестер и наблюдателей. Такая команда разделяет общий взгляд на расстройство пищевого поведение и его лечение.
20. Идеализированный образ. Это то, что движет пациентами с ED. Потому что это их смысл жизни. Разрушая стремление к образу худощавого тела, как эталона красоты, врачи неосознанно отнимают смысл их жизни. Поэтому пациенты с расстройством пищевого поведения так враждебно относятся к врачам и их лечению. Ведь для них вся жизнь вращается вокруг веса тела и его формы, как вращение земли вокруг солнца. Солнца не будет, жизнь угасает. Особенно это актуально для подростков. Исследования показали, что подростки, которые были госпитализированы, имели худшие результаты, чем те, кто никогда не был госпитализирован:
· "Многофакторный анализ предполагает, что госпитализация является основным предиктором [предсказателем, ред., автора] неблагоприятного исхода" (курсив автора) (Гауэрс С.Г. и др. 2000) [18].
Исследования у взрослых, наблюдаемые в течение 5-ти лет после лечения в специализированных отделениях, также показали плохие результаты принудительного лечения, включая смерть от всех причин:
· "Смертельные случаи в исследовании подтверждают серьезный характер расстройств пищевого поведения. Однако наши результаты показывают, что эффективность существующих вмешательств сомнительна" (курсив автора) (Бен-Товим Д.И. и др. 2001) [19].
Даже пациенты, проходившие лечение в третичных центрах предоставления медицинских услуг * оказались не в лучшем положении:
· "Результаты показывают, что расстройства пищевого поведения связаны с повышенным риском смертности даже при наличии специализированного лечения. ... Средняя продолжительность наблюдения составила 8,7 [лет, ред., автора]" (курсив автора) (Суокас Я.Т. и др. 2013) [20].
* Третичные центры ухода – это медицинское учреждение, предоставляющее высокоспециализированные услуги пациентам из центров, где ранее им была оказана вторичная помощь.
21. Резюме. Редукционизм в современной медицине не позволяет увидеть врачам взаимосвязанную целостную картину ED. В результате все совместные действия врачей в лечении пациентов направлены на принудительное устранение того, что так ценно для их пациентов – соответствовать идеализированному образу. Поэтому диагноз, лечение и профилактика этого расстройства не могут быть эффективными, несмотря на некоторые успехи у других пациентов. Более того, у некоторых пациентов с ED развивается ожирение.
Что можно сказать об эффективности лечения ожирения? Что современная медицина считает ожирением?
Следующая глава: Эффективность лечения ожирения
Что мы исследуем: Какие есть методы и средства лечение ожирения у медицины?
Что нового: Какова эффективность методов и средств лечения ожирения?
Чему мы научимся: Какой пример поможет нам осознать суть лечения ожирения?
Рекомендации
1. Ahn AC, Tewari M, Poon CS, Phillips RS. The limits of reductionism in medicine: could systems biology offer an alternative? PLoS Med. 2006 May;3(6):e208. doi: 10.1371/journal.pmed.0030208. PMID: 16681415; PMCID: PMC1459480.
2. Thompson-Brenner H, Satir DA, Franko DL, Herzog DB. Clinician reactions to patients with eating disorders: a review of the literature. Psychiatr Serv. 2012 Jan;63(1):73-8. doi: 10.1176/appi.ps.201100050. PMID: 22227763.
3. Kaplan AS, Garfinkel PE. Difficulties in treating patients with eating disorders: a review of patient and clinician variables. Can J Psychiatry. 1999 Sep;44(7):665-70. doi: 10.1177/070674379904400703. PMID: 10500867.
4. Введение в психологию. Аткинсон Р.Л, Аткинсон Р.С, Смит Э.Е, Бэм Д. Дж. и др. пер. с англ. – М.: 2003 – 672 с. (Сер. "Психологическая энциклопедия"). Rita L. Atkinson, Richard C. Atkinson, Edward E. Smith, Daryl J. Bem, Susan Nolen-Hoeksema. "Hilgard's Introduction to Psychology. History, Theory, Research, and Applications", 13th ed., 2000.
5. Смит Н. Современные системы психологии. / Пер. с англ. под общ. ред. А. А. Алексеева – СПб.: Прайм-Еврознак, 2003. − 384 с. (Серия «Психологическая энциклопедия»)
6. Chakraborty K, Basu D. Management of anorexia and bulimia nervosa: An evidence-based review. Indian J Psychiatry. 2010 Apr;52(2):174-86. doi: 10.4103/0019-5545.64596. PMID: 20838508; PMCID: PMC2927890.
7. Gorla K, Mathews M. Pharmacological treatment of eating disorders. Psychiatry (Edgmont). 2005 Jun;2(6):43-8. PMID: 21152155; PMCID: PMC3000192.
8. Edward O. Wilson, Consilience: The Unity of Knowledge (New York: Vintage, 1999), 294.
9. Mahapatra S, Bhagra A, Fekadu B, Li Z, Bauer BA, Wahner-Roedler DL. Incorporation of integrative medicine education into undergraduate medical education: a longitudinal study. J Integr Med. 2017 Nov;15(6):442-449. doi: 10.1016/S2095-4964(17)60367-4. PMID: 29103413.
10. Smith AR, Ortiz SN, Forrest LN, Velkoff EA, Dodd DR. Which Comes First? An Examination of Associations and Shared Risk Factors for Eating Disorders and Suicidality. Curr Psychiatry Rep. 2018 Aug 9;20(9):77. doi: 10.1007/s11920-018-0931-x. PMID: 30094518.
11. Smith AR, Zuromski KL, Dodd DR. Eating disorders and suicidality: what we know, what we don't know, and suggestions for future research. Curr Opin Psychol. 2018 Aug;22:63-67. doi: 10.1016/j.copsyc.2017.08.023. Epub 2017 Aug 12. PMID: 28846874.
12. Kostro K, Lerman JB, Attia E. The current status of suicide and self-injury in eating disorders: a narrative review. J Eat Disord. 2014 Jul 11;2:19. doi: 10.1186/s40337-014-0019-x. PMID: 26034603; PMCID: PMC4450853.
13. Популярная психологическая энциклопедия. – М.: Эксмо. С.С. Степанов. 2005.
14. Словарь практического психолога / Сост. С.Ю. Головин. – Минск: Харвест, 1998, – 301 с.
15. van Eeden AE, van Hoeken D, Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry. 2021 Nov 1;34(6):515-524. doi: 10.1097/YCO.0000000000000739. PMID: 34419970; PMCID: PMC8500372.
16. Mantilla EF, Birgegård A. The enemy within: the association between self-image and eating disorder symptoms in healthy, non help-seeking and clinical young women. J Eat Disord. 2015 Aug 25;3:30. doi: 10.1186/s40337-015-0067-x. PMID: 26309737; PMCID: PMC4549025.
17. Russell J. Management of anorexia nervosa revisited. BMJ. 2004 Feb 28;328(7438):479-80. doi: 10.1136/bmj.328.7438.479. PMID: 14988167; PMCID: PMC351833.
18. Gowers SG, Weetman J, Shore A, Hossain F, Elvins R. Impact of hospitalisation on the outcome of adolescent anorexia nervosa. Br J Psychiatry. 2000 Feb;176:138-41. doi: 10.1192/bjp.176.2.138. PMID: 10755050.
19. Ben-Tovim DI, Walker K, Gilchrist P, Freeman R, Kalucy R, Esterman A. Outcome in patients with eating disorders: a 5-year study. Lancet. 2001 Apr 21;357(9264):1254-7. doi: 10.1016/S0140-6736(00)04406-8. PMID: 11418150.
20. Suokas JT, Suvisaari JM, Gissler M, Löfman R, Linna MS, Raevuori A, Haukka J. Mortality in eating disorders: a follow-up study adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995-2010. Psychiatry Res. 2013 Dec 30;210(3):1101-6. doi: 10.1016/j.psychres.2013.07.042. Epub 2013 Aug 17. PMID: 23958333.